一、研究背景

目前北京市慢性病发病人数呈井喷式上升，给社会、家庭带来严重影响。慢性病的防治是一项长期、连续性并且艰巨的任务。北京市社区卫生服务机构是为全市生活社区居民提供常见病、多发病诊治服务的机构，全市社区卫生服务机构已经成为现阶段慢性病防治的主战场。北京市现有常住人口2114万人，约919万户，按照市编办和市卫生局联合制定的北京市社区卫生服务机构新的人员配置标准计算，北京市根据目前人口需要社区全科医生15318人，而现有有资质的全科医生只有5922人，缺口为9396人。因此目前全市社区卫生服务机构防治慢性病的重要措施就是要提高慢性病患者的自我管理能力和意识。

家庭保健员是实现社区慢性病健康管理的一项重要措施，是提高慢病患者自我管理，提高医从性的重要举措。家庭保健员是指掌握了较多慢性病防治知识和技能，承担起家庭健康教育、健康生活指导以及医患互动联络作用的家庭成员。

2007年,北京市社区卫生服务管理中心在全面推进社区卫生改革，面对社区卫生人力相对不足的发展问题,积极发挥非医务人员的作用,开展加强慢病患者自我管理为目的"北京市家庭保健员培养"计划。在全市范围内的社区卫生服务机构选取愿意且有能力参加的、具有初中以上文化水平、自己或者家人患有至少一种慢性病的居民作为家庭保健员培养对象，以北京市社区卫生服务管理中心制定的《慢性病家庭防治指南》为工作规范手册，聘请接受过社区卫生服务规范化培训的骨干作为师资，利用多种方式对每个慢性病家庭推选出的家庭成员进行统一培养，培养结束后由社区卫生服务机构相关人员进行统一考核，给考核合格者发放全市统一的"家庭保健员证书"。自2007年到2013年全市共培养家庭保健员175712人，为客观评价家庭保健员培养的效果，为今后更好的推进此项工作的开展，2014年北京市社区卫生服务管理中心对于开展了将近六年的家庭保健员工作进行了效果评估。

二、研究目标

1.总体目标

分析2011-2012年北京市十六区县社区"家庭保健员"计划的培养效果，探讨适合慢性病社区防治的有效模式，为下一步开展慢性病防治工作提供科学依据。

2.具体目标

2.1对家庭保健员、家庭成员、对照组人员的日常生活习惯改善情况和部分生理指标变化情况进行比较，探讨家庭保健员模式对家庭保健员自身以及家庭成员的影响效果。

2.2对家庭保健员、家庭成员生活方式的影响因素进行单因素分析，筛选出主要影响因素，进行Logistic回归分析，为下一步有重点的开展慢性病防治工作提供依据。

三、研究对象

本研究选取2011年培养的家庭保健员、家庭保健员的家庭成员、非相关对照组人群进行了为期一年半的跟踪，以家庭保健员入选前，家庭保健员培训结束时、家庭保健员培训一年后三个时间点对三组人群同时进行跟踪观察。

本研究最终获得816名家庭成员的数据，为研究计划中家庭保健员对家庭成员的作用，因此选择该816名家庭成员的家庭保健员作为家庭保健员组研究对象，同时选取到社区门诊就诊的未参加家庭保健员计划的慢性病患者作为对照组。

家保组纳入标准：在门诊患者中选择有意愿承担家庭保健员工作者，自身或者家庭成员中有慢性病者优先。

家庭成员组纳入标准：家中有家庭保健员的家庭成员。

对照组纳入标准：与家保组在同一社区，在门诊就诊的未参加家庭保健员计划的慢性病患者。

四、研究方法

1.干预措施

对家保组进行为期3个月的统一培训，培训的主要内容有常见慢性病的相关知识、健康的生活习惯与饮食习惯等。对照组仅提供常规的社区卫生健康教育和门诊服务。

2.问卷调查法

采用《北京市"家庭保健员计划"效果评价信息收集表》(附表1)对家保组、家庭成员组和对照组成员进行问卷调查，包括基本信息、日常生活习惯和部分生理指标。该信息表由国内心脑血管疾病方面和营养学方面的知名专家刘玄重、周琴璐、翟凤英、姚崇华等通过德尔菲法进行论证设计而成，问卷的相关指标参考《中国居民膳食指南（2007）》标准制定，生理指标包括身高、体重、腰围、臀围、血压值。本研究选取BMI（身体质量指数，简称BMI，计算公式为体重与身高平方的比，反映成人体重与身高的关系,是判断人体胖瘦程度的一项重要指标）、腰臀比（计算公式为腰围与臀围之比，腰臀比与肥胖并发症和疾病死亡率相关联,对糖尿病、心血管疾病、高血压、高血脂、关节炎、脂肪肝、哮喘和睡眠障碍等健康危险均有较强的预测作用）、血压值作为生理指标研究对象。时间点分别为家保组培训前、培训结束时、培训一年后三个时间点，通过社区卫生服务人员面对面进行问卷调查，并将数据录入到北京市社区卫生报表当中。

3.数据处理与统计分析

本研究所涉及的数据收集、处理和统计分析工作均基于SPSS17.0完成，对三组人群的基本信息进行描述性分析。定量资料以例数、均数标准差（x±s）表示，定性资料给出各组例数及相应组别的构成比或率。均值的比较采用t检验，构成比与率指标的比较采用检验，对相关因素分析采用二分类Logistic回归分析，以P<0.05为差异有显著性统计学意义，P<0.01为差异有极显著性统计学意义。

五、研究结果

（一）一般情况分析

经统计分析，三组人员的性别分布、年龄分布、文化程度分布以及是否慢性病分布均无统计学差异，具有可比性。

（二）三组人员不良生活方式与饮食习惯组内比较

1.家庭保健员组

家保员组在培训前、培训后除吸烟、饮酒情况无显著改善外，其他7种不良生活方式(如不参加锻炼、食用油超标、食用盐超标)与日常饮食习惯(如早餐、蔬菜、水果、豆奶及其制品的食用)有极显著改善(p<0.001)，见图1、图2。

2.家庭成员组

家庭成员组在培训前、培训后除吸烟情况无显著改善外，其他不良生活方式(如饮酒、不参加锻炼、食用油超标、食用盐超标)与日常饮食习惯(如蔬菜、水果、豆奶及其制品的食用)的有极显著改善(p<0.001)，早餐食用改善情况有显著改善（p=0.008），见图3、图4。 

3.对照组

对照组在培训前、培训后吸烟、饮酒、蔬菜食用无显著改善，不参加锻炼、食用油超标、早餐食用情况有显著改善（p<0.05）,食用盐超标、水果、豆奶及其制品的食用有极显著改善(p<0.001)，见图5、图6。 

  

（三）三组人员不良生活方式与饮食习惯组间比较

培训前，三组人员不良生活方式与饮食习惯分布情况如图8所示，差异无统计学意义。 

  

培训后三组人员不良生活方式与饮食习惯分布情况如图9所示，差异有统计学意义。 

  

对于有显著差异（p<0.05）的项目运用Ridit分析法对三组数据之间进行两两比较，结果显示，吸烟情况、饮酒情况、参加体育锻炼情况、食用油情况、食用盐情况、早餐食用情况、蔬菜食用情况的改善效果，家保组优于对照组，家庭成员组优于对照组，见图10-17。 

   

培训一年后三组人员不良生活方式与饮食习惯分布情况如图17所示，差异有统计学意义。

 

对于有显著差异（p<0.05）的项目运用Ridit分析法对三组数据之间进行两两比较，结果显示，吸烟情况、饮酒情况、参加体育锻炼情况、食用油情况、食用盐情况、早餐食用情况、蔬菜食用情况的改善效果，家保组优于对照组，家庭成员组优于对照组，见图18-23。

  

 （四）家庭保健员组、家庭成员组、对照组部分生理指标比较

三组人员的BMI指数在培训后有明显下降，并且都低于标准值的上限，见图24。

   

三组人员的腰臀比值在培训后有明显下降。

 

 

（五）对影响三组人员不良生活方式与饮食习惯改善情况的因素分析

本研究将培训后家庭保健员的不良生活方式与饮食习惯作为因变量，将性别、年龄、文化程度和是否存在慢病等影响因素转化为二分类自变量，对自变量和因变量做二分类Logistic回归分析，具体赋值见表1.

   

经统计分析得出，性别、年龄和文化程度是不良生活方式与饮食习惯的影响因素。男性比女性更容易出现吸烟过量、饮酒过量、不锻炼、食油、食盐超标、不吃早餐、水果食用不达标的现象；年龄低者更容易出现不参加锻炼的现象；小学及以下文化程度者较初中、高中及以上文化程度者更易出现不吃早餐的现象。

 六、结论与讨论

 （一）家庭保健员是"家庭保健员"计划的直接受益者。

 本研究结果显示，家庭保健员的不良生活方式与饮食习惯在培训前后、培训一年后均有改善，且差异有极显著意义(p<0.001)，如不参加锻炼人员率由16.1%下降至9.4%，一年后下降到7%；食用油达标人数率由84.2%上升到92.3%，再到一年后上升到95.3%；食用盐达标人数率由78.8%上升到87.7%，一年后上升到90.7%；蔬菜食用达标人数率由90.1%上升到96.1%，一年后上升到96.4%；水果食用达标人数率由74.4%上升到88.1%，一年后上升到89.2%；豆、奶及其制品达标人数率由72.5%上升到89.2%，一年后上升到90.1%。这与国内其他地区相关研究吻合。

 （二）家庭成员是家庭保健员计划的间接受益者。

 本研究结果显示，家庭成员的不良生活方式与日常饮食习惯的改善有极显著意义（p<0.001），饮酒≥2次/周所占比例由11.8%下降到5.5%，食用油达标者所占比例由84.1%上升到93.6%，食用盐达标者所占比例由75.5%上升到89.0%，食用早餐达标人员所占比例由培训前的93.7%上升到96.6%，一年后比例上升到97.1%，水果食用达标人员所占比例由培训前的72.3%上升到86.4%，一年后比例上升到89.2%，豆、奶及其制品食用达标人员所占比例由培训前的73.3%上升到86.3%，一年后比例上升到88.4%。

 （三）社区慢性病防治要广泛、持续开展。

 本研究显示，对照组人员的不良生活方式与饮食习惯也有一定程度的改善，反映了国家和社会的宣传教育起到了一定作用。健康教育是社区卫生工作的一项主要内容,是促进社区人群健康、预防和控制慢性病发生最经济最有效的途径;持之以恒地健康促进,是提高全体公民的防治意识的重要手段。本研究结果显示，对照组不参加体育锻炼的人所占比例由培训前19.5%下降到培训后15.2%，食用油达标者所占比例由培训前83.6%上升到培训后87.1%，一年后上升到89.7%，食用盐达标者所占比例由培训前75.8%上升到培训后82.9%，食用豆、奶及其制品达标者所占比重由培训前74%上升到培训后85.9%。

 （四）下一步慢性病防治工作重点

 通过对培训后的家庭保健员不良生活方式及其影响因素进行Logistic回归分析，结果显示性别和文化程度是影响不良生活方式与饮食习惯的相关因素。本研究结果显示，在其他因素不变的条件下，男性较女性在吸烟、饮酒、不参加锻炼、食用油和食用盐超标、不吃早餐、水果食用不达标方面更易出现危险；年龄低者比年龄高者更不易参加体育锻炼；小学及以下文化程度者较初中、高中及以上文化程度者更易出现不吃早餐的现象。

 这提示我们在下一步的慢性病防治工作中，要有针对性地开展健康教育与行为纠正工作，对于男性、文化程度低者、低年龄者要多开展吸烟、饮酒等不良生活方式的宣传和健康教育活动。

 (六)本研究特点与不足之处

 本研究以北京市2011年培养的家庭保健员作为研究对象，涵盖了北京市16区县有慢性病或者家人有慢性病的居民，具有广泛的代表性；不仅对家庭保健员进行调查研究，同时将有家庭保健员的家庭成员也纳入研究，从而了解家庭保健员对家庭成员预防慢病的影响力；本研究不仅对培训前后两个时间点进行对比分析，同时还进行1年的跟踪观察，注重慢性病防控的持续性。

 本研究不足之处在于：因跟踪时间较短，调查对象生理指标方面的改善不太明显，而慢性病的防控和治理需要长期的干预和跟踪观察，才能显示出效果。

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