为推进家庭医生签约服务工作，进一步深化家庭医生服务内涵，有效落实重点人群签约服务，西长安街社区卫生服务中心高度重视，并根据西城区社管中心相关要求，认真梳理家庭医生签约人群，以家庭医生工作室为平台，吸引更多患者主动签约，进一步推进分级诊疗模式的落实。

为了进一步推进重点人群签约服务，中心加强家庭医生签约服务质量，认真梳理签约名单，积极落实有效签约。同时，将家庭医生签约服务重点向65岁及以上老年人、孕产妇、0-6岁儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、结核病和严重精神障碍患者倾斜。结合签约人群需求，制定覆盖生命全周期的签约服务包，开展有针对性的健康教育和健康促进、危险因素干预和疾病防治等服务，实现综合、连续、有效的健康管理。结合之前孕产妇、0-6岁儿童、重性精神疾病患者等重点人群签约率较低的情况，中心将工作重点放在孕产妇、儿童及重性精神疾病患者签约上，并将严格将签约和管理落到实处，确保年底重点人群签约目标的完成。

为了提高服务质量，提升服务内涵，增强家庭医生签约服务吸引力，中心加强家庭医生签约团队成员合作，推进紧密型医联体间的专业协作，针对65岁及以上老年人、孕产妇、0-6岁儿童、残疾人以及高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等重点人群，以团队为整体，以专业人员为支撑，细化各团队成员间的任务分工，梳理家庭医生团队服务流程。全科医生作为家庭医生团队的主体，为签约居民提供以疾病诊疗为主的健康管理服务；社区护士作为全科医生的助手，可以通过诊前服务，做好签约居民的信息采集及健康教育等工作，同时为签约患者提供高质量的社区护理服务；防保人员可结合基本公共卫生服务规范流程，为老年人、慢性病患者、结核病、孕产妇、0-6岁儿童、严重精神障碍患者提供预防保健服务；其他专业人员作为团队运行和服务的有力支撑，共同参与家庭医生签约服务工作，协调将医联体内共享的优质资源和优先服务纳入签约服务内容，便于签约患者的进一步治疗和转诊。通过以上团队成员的密切协作，切实为签约居民提供生命全周期服务，努力提高辖区居民就医获得感，吸引居民与全科医生签约，进一步落实有效签约。

并针对不同人群的不同需求，开展有针对性的健康管理，为居家高龄、重病、失能和部分失能老年人提供定期体检、上门巡诊、家庭病床、社区护理等连续性的管理服务和医疗服务；发挥中心心理科优势，以“夕阳有约”空巢老人俱乐部为平台，探索开展心理干预与家庭医生签约服务相融合，关注不同人群的心理健康问题；弘扬中医药服务优势，发挥中医药服务在基层医疗机构简、便、廉、验的优势，同时结合中心中医养生俱乐部活动，探索中医养生、中医诊疗服务与签约服务的有机结合，满足居民多层次服务需求。积极落实“长处方”工作，对在本中心签约且符合一定条件的四种慢性病（包括高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病）患者，可享受开具最长不超过2个月（62天）的长处方服务，以满足签约患者的用药需求。

为了充分利用信息化手段，全面推行全科预约签约诊疗模式，中心积极配合区社管中心进一步完善信息系统改造升级，推进全科预约方式和分诊模式的建立，有效落实预约就诊制度，尽可能的确保签约居民在就诊时均能接受到对应签约医生的服务。通过信息化的支撑和流程的合理优化，逐步规范全科诊疗方式，逐步引导居民合理就诊。

同时，在保障医疗安全的前提下，中心积极探索互联网+技术，完善中心内方便患者和诊疗服务的关键信息设施基础，将家庭医生签约服务和基本公共卫生服务融入互联网+服务，将现有信息系统与移动终端APP相结合，努力改善患者就医体验。

为更好的提升中心家庭医生团队服务能力，切实提高中心医务人员的专业知识水平和实际操作能力，中心高度重视人才培养，积极组织中心医务人员参加区社管中心、区疾控中心组织的各项培训，同时积极开展中心内部岗位练兵，使中心医务人员熟练掌握常见病、多发病和诊断明确慢性病的基本理论、基本知识和基本技能，全面提升基层卫生人员综合素质，胜任分级诊疗基层首诊综合服务能力。

为了优化诊疗环境，提升患者就诊体验，中心严格按照西城区卫生计生委和西城区社管中心整体要求，拟重新规划社区卫生服务机构科室布局，梳理服务流程，明确功能分区，因地制宜，对中心整体诊疗环境进行进一步改善，以更好的体现社区卫生服务机构以人为本的服务理念，有效提升患者就诊体验。

为了强化医养结合，将失能老人服务与家庭医生签约服务有机结合。中心以中、重度失能老年人居家照护服务为重点，积极探索具有社区卫生服务特色的医养结合服务。与社区养老机构合作，将家庭医生签约服务落实在养老机构，创新医养结合的服务模式。将社区卫生服务送到辖区失能老人身边，对重点人群开展定期随访，对有需求的居民进行上门访视，大力发展社区居家养老医疗服务。中心与西长安街街道密切沟通协作，通过街道组织协调，中心积极为辖区行动不便、空巢独居老人及失能老人提供上门体检服务，并为其建立健康档案签订家庭医生式服务协议，为以后提供连续性的健康管理打下坚实的基础。中心注重老年人心理健康服务的普及，继续推广团队心理辅导模式及空巢老人俱乐部服务，为老年人群提供连续、全程的“医养护”一体化服务，促进社区健康养老服务。

为加强紧密型医联体合作，中心与北京市第二医院召开专题会议，为进一步保证患者医疗安全，体现紧密型医联体间的相互协作，中心与被北京市第二医院一起构建紧密型医疗医联体紧急救护畅通机制，有效确保中心就诊患者医疗安全。同时，为进一步深化家庭医生签约服务内涵，进一步提升家庭医生团队影响力，中心与北京市第二医院各科专家建立专-全团队，将重点科室心血管、呼吸、神内、外科等专家加入到家庭医生团队中去，通过加强全科医生与专科医生密切联系，进一步提升了家庭医生团队对于患者健康的管理能力，下一步中心与二院会进一步探索加强专-全团队间的专家巡诊、双向转诊及专科医生配合全科医生出诊等工作，进一步提升家庭医生签约服务的影响力。

通过以上的努力，中心各家庭医生团队服务能力稳步提升，家庭医生影响力也不断扩大，越来越多的居民主动找到全科医生进行签约。同时通过对签约人员进行梳理，在很大程度上落实了有效签约，有效提升了对于签约人群的管理质量。中心重点人群签约率由年初的75.98%上升到了83.65%。

西长安街社区卫生服务中心会进一步深化家庭医生签约服务工作，将家庭医生签约服务作为实现分级诊疗及医改后社区卫生服务发展的重要抓手，吸引百姓与辖区社区卫生服务中心的全科医生签约，为患者提供方便可及的生命全周期服务。中心将新建两个以优秀全科医生名字命名的家庭医生服务工作室，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，重点做好十类重点签约居民的各项服务，努力提高服务水平，引导签约居民有序就诊，为居民提供更贴心、安全、有效、连续、可及的基本卫生服务。