一、模式内涵

智慧家庭医生优化协同模式（IntelligentFamilydoctorsOptimizedCoordination简称IFOC）即以人为中心、信息技术为支撑的基于智慧健康照护的家庭医生协同一体化服务，这一新模式是社区全科医生与辖区户籍居民自愿签订协议后，围绕居民个人及家庭健康需求组织服务，以人工智能、电子数据和互联网为支撑，为签约居民提供医病、养病、康复、居家护理等协同一体化的健康照护新模式。使居民获得低成本、高质量、可持续、个性化的服务。通过家庭医生协同各服务机构从而实现正确的人在正确的时间正确的地点解决正确的问题达到优化医疗及社会资源为居民服务。

二、服务模式的构建与实现

1、通过“医护绑定”深化践行家庭医生签约服务

2010年开始北京市率先试点探索家庭医生签约服务，方庄社区卫生服务中心成为北京市家庭医生签约服务的首批试点单位开始开展家庭医生签约服务，6年来深化践行家庭医生签约服务与全科医师预约就诊服务模式，以患者为中心不断优化全科门诊服务内容与流程，根据社区居民不同健康状况和对社区卫生服务的需要程度，将家庭医生签约服务团队的组织结构进行调整和细化，同时发挥社区护士主动服务能动性，全面实施全科医生与社区护士“一对一”绑定，组建新型医护绑定式团队服务模式，明确家庭医生和社区护士各自承担的职责，分工合作，共同完成对就诊患者的诊疗及健康指导，真正实现全科医生独特而重要的工作本质，同时充分发挥社区护士在家庭医生签约服务团队中的协同管理职能，确保签约服务管理真正“落地”，为签约居民提供个性化、可及性和持续性照顾。

2、以信息技术为支撑助力模式建设

中心运用互联网和物联网等信息技术，首先搭建智能化慢病管理系统，再通过医护人员、患者手机端APP和有线电视高清交互平台与智能化慢病管理系统有效对接、优化，建立社区健康管理平台，在移动端和有线电视平台实现健康管理的相关功能。通过信息技术手段，助力模式建设。

(1)三网融合打通居民健康信息平台查询渠道

为满足不同年龄、不同层次等居民及老年患者儿女获取健康资讯和了解健康档案的不同需求，中心通过信息网络技术，三网融合、后台对接，首先中心门户网站增加“居民健康信息平台”窗口，开放网络查询渠道，对于空巢老人远在世界各地的儿女都可以通过网络查询了解老人的健康状况；其次中心开发手机APP，患者在手机APP上可查看个人健康档案和慢性病随访规划，通过系统健康数据的分析、反馈及时接收重要临床提示、预警和家庭医生建议等，同时实现与家庭医生的实时交流；再者，建立基于有线电视的居民健康自助管理平台，利用有线电视高清交互网络，应用患者电子健康档案数据等信息，结合家庭医生签约服务模式开展社区签约患者健康信息自助查询服务；从而实现了居民可通过手机APP、有限电视、电脑网络等多途径获得健康咨询和健康档案查询功能，使居民提高了参与自我健康管理的获得感。

(2)优化双向转诊平台

借助信息网络技术，中心前期与首都医科大学附属天坛医院通过云平台实现患者医疗信息共享、远程预约就诊、双向转诊。在此基础上优化后中心与天坛医院、120建立医联体，天坛医院与120均可调阅患者健康档案，同时患者在天坛医院的就诊信息和完整病例同步传回我中心平台，基于云平台对脑卒中患者管理，从而实现全科、专科信息共享，也方便患者到上级医院就诊。

(3)通过网格化管理实现居民健康状况定位

通过平台的网格化管理，可以精准定位居民健康状况（具体到某楼某门某户），从而可为国家部门决策更精准的养老照护（如安装电梯等）提供参考。

(4)实现互联网与物联网的融合

按照医保医改新政策，慢病患者将可以2月取药一次，取走大量的药品对老年人来说有一定的困难，考虑到此中心在开发的手机“身边医生”APP中增设“药品配送”服务模块，可以实现为患者提供药品配送一体化服务，直接将药物配送到家，实现互联网与物联网的融合，真正实现协同服务一体化。

3、开展居家养老为签约居民提供精准服务

根据丰台区政府下发的《丰台区贯彻落实＜北京市居家养老服务条例＞的实施意见》的通知》，中心作为丰台区内7个开展医养结合居家养老服务的试点机构之一，积极响应政府推进医养结合居家养老服务工作的号召，对于辖区内签约的高龄不能自理和半自理老人，通过家庭医生签约慢病规范服务管理平台开展居家养老服务工作。组成由全科医生、社区护士、居委会人员等共同参与的服务团队，为患者提供居家养老上门服务。

三、效果与体会

医患之间真正建立了连续、固定的服务关系，构建了和谐的医患关系。使签约成为医患双方的意愿，病人有固定的医生提供连续性的健康管理服务享受就诊优先权，通过签约服务数量决定了接诊的数量，家庭医生签约服务真正“落地”。“医护绑定”发挥团队成员积极的作用。国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室第33期简报，对中心的管理体制及服务模式进行了通报。2016年国家卫计委委托中心承担《互联网+社区健康管理》标准化试点研究。家庭医生签约签约服务模式的推广使得医患形成良性的合作与互动关系，提高服务质量和供给效率，引导慢病病人从治疗向管理转变，防止过度医疗。以信息化手段实现了慢病管理的早发现、早预警、早干预，形成了低成本、高效率的按预警、分类、分层管理。形成以病人为中心，以家庭医生签约签约服务为手段，以信息化为支撑的一体化服务模式。

按数据统计分析显示，2015年比上一年度节约医保费用近1000万元；辅助指南及合理用药系统的后台植入预警、提醒功能的实现，避免了重复开药，同时使得数据更加客观真实；预警更加及时。

北京市公共卫生信息中心证明方庄的“智能化社区慢病管理信息系统”具有创新性和实用性，在国内属于领先水平，值得在全市社区卫生服务机构推广和使用；“智能化社区慢病管理信息系统”在丰台区14所社区卫生服务机构推广；北京华美赛佳健康科技有限公司证实“智能化社区慢病管理信息系统”已在广州黄埔区红山街社区卫生服务中心和广东省深圳市罗湖医院集团下属社康中心推广应用；北京宇信网景信息技术有限公司证明方庄“智能化社区慢病管理信息系统”部分成果应用在北京市丰台区、海淀区、门头沟区、怀柔区、大兴区、房山区、密云区、石景山区、延庆区、西城区、平谷区、顺义区所属社区卫生服务中心公共卫生信息化系统的建设项目中。

2013年从方庄社区卫生服务中心门诊8个全科医生服务团队签约的480名患者中抽取总签约人数的10%作为调查对象，分别于实施签约预约就诊服务前和实施6个月后对入选患者进行两次问卷调查。调查问卷内容包括患者的一般情况、患者对方庄社区家庭医生签约服务的满意度、对家庭医生签约服务的知晓和利用情况，社区首诊意愿和固定就诊意愿。预约就诊前后患者对全科医生服务的满意度比较及预约就诊前后患者对全科医生服务知晓情况及利用情况均有明显增高，具体数据如下：实施预约就诊服务后患者对家庭医生签约服务的认知度较前有所提高。预约就诊前熟悉全科医生的患者为58.4%，建立健康档案为66.7%，做过健康评估为59.2%，参加过健康讲座为62.9%；预约就诊后熟悉全科医生为84.1%，建立健康档案为94.6%，做过健康评估为91.8%，参加过健康讲座为86.8%。预约就诊前愿意选择社区医院首诊的患者为40.8%，预约就诊后提高至73.0%；预约就诊前愿意选择自己签约的全科医生固定就诊的患者为38.7%，预约就诊后提高至75.7%。

北京市医保部门抽取对587例方庄签约管理的糖尿病患者，根据587例患者社区就诊及综合医院门诊就诊情况进行分析：2015年与2014年对比，血糖控制率由37.65%增加到62.35%，规范健康管理率由48.04%增加到85.01%，电话随访率由13.94%增加到32.64%。就医行为方面：社区医疗机构人均门诊就诊次数由24.88次/年下降为22.84次/年；综合医院人均门诊就诊次数由14.59次/年下降为13.66次/年；综合医院人均年住院次数无显著变化。

通过北京市医保部门对方庄社区640例签约居民就诊模式及医疗花费统计进行跟踪统计对比如下：2011年至2015年门诊次数与费用方面：二级及以上医疗机构门诊次数百分比依次为49.61%、46.06%、42.54%、40.77%、41.28%，社区卫生服务机构门诊次数百分比依次为50.39%、53.94%、57.46%、59.23%、58.18%；二级及以上医疗机构门诊费用百分比（万元）依次为48.58%、52.45%、55.29%、27.72%、56.39%，社区卫生服务机构门诊费用百分比（万元）依次为48.58%、52.45%、55.29%、57.72%、56.39%。社区门诊费用（人均)：由12046元/年下降为11279.95元/年，综合医院门诊费用（人均）：由7217.46元/年下降为7111.36元/年，综合医院住院费用（人均）：由4202.16元/年下降为3797.44元/年，医疗总费用：平均每人每月节约医疗总费用107.02元，医疗保险基金：平均每人每月节约医疗保险基金105.33元，平均每人每月节约个人自付费1.69元。

国家发改委副主任在中国智慧城市国际博览会参观方庄中心的智能化慢病管理信息系统，《健康报》、《民主与法制时报》、《全科医学论坛》等媒体对方庄模式进行报道。

全科医生通过签约居民服务于居民家庭中每个成员，承担家庭健康顾问的角色，提供“一对一”的长期的、连续的、综合的服务。当签约居民及家庭成员中有医疗需求时，第一个接触的是全科医生，实现首诊服务。预约就诊模式的分时就诊流程可将患者有效分流，改变目前居民的无序就医行为，提高了卫生服务利用效率和医疗质量。目前，人员配备不足且缺乏有效的激励机制，在一定程度上会影响预约就诊服务和健康精细化管理工作的进行。因此应加大宣传力度，改进信息平台，简化预约就诊流程，完善目前绩效考核制度，充分调动医务人员的工作积极性，增大医护人员配额，提高全科医生水平，从而逐步形成社区首诊、分级诊疗、双向转诊的有序就医格局。因此，家庭医生签约预约就诊服务模式是一种新的有效的社区卫生服务模式，值得社区卫生服务借鉴和推广。

四、结语

中心始终坚持围绕居民个人及家庭健康需求组织服务，运用家庭医生签约签约、医护绑定的方法，利用互联网+信息技术手段，通过全科医生全面协同各服务机构和人员为居民提供一体化的健康照护服务，通过信息技术手段提高管理效率、并将数据共享，从而为签约居民提供医病、养病、康复、居家护理等协同一体化的健康智慧照护，使签约居民在服务上有获得感。愿我们在为加快推进健康中国建设的路上一起努力，砥砺前行。